Jefe:
Dr. Marcelo Cetkovich
La ansiedad es una reacción normal frente a diversas situaciones de la vida. No
obstante, cuando se presenta en forma excesiva o crónica constituye una
enfermedad que puede desorganizar la vida de las personas.
Se la entiende como una respuesta del organismo ante a una situación que se
interpreta como peligrosa. Frente a una amenaza nuestro cuerpo reacciona
automáticamente activando ciertas áreas cerebrales que terminan activando al
sistema nervioso simpático, lo que da como resultado los síntomas ansiosos. Una
cuota de ansiedad es necesaria incluso para poder afrontar desafíos y
emprendimientos. Por ejemplo es normal que las personas suframos cierto grado
de ansiedad ante un examen o al tener que hablar frente a un público. En
contraposición a esto cuando la ansiedad es excesiva y en lugar de facilitar el
desempeño de las personas interfiere en algún aspecto de su vida (personal,
familiar, social, laboral o académico) hablamos de ansiedad patológica o de
trastornos de ansiedad.
La respuesta ansiosa involucra tres factores:
1. Biológico: implica una activación fisiológica caracterizada por dolor u
opresión torácica, palpitaciones, mareos, malestar gastrointestinal, inquietud,
sensación de ahogo, sudor, rubor, hormigueos y temblores, sensación de desmayo
o descontrol.
2. Cognitivo: la ansiedad surge a partir de la percepción de un peligro. El
factor determinante no es la existencia del peligro real, sino que la persona
crea que esa amenaza puede suceder.
3. Comportamental: Quien cree estar expuesto a un peligro pondrá en marcha
alguna acción para tratar de evitar que éste ocurra.
Importancia de los Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son, junto con la depresión, los problemas que con
más frecuencia se presentan en la práctica psiquiátrica. Dada su alta
prevalencia a nivel mundial (15% al 20%) generan un alto costo en salud pública
y causan subrendimiento académico y laboral. Por otro lado son capaces de
generar un alto nivel de sufrimiento personal, problemas en el funcionamiento
familiar, en la pareja y en las relaciones interpersonales. Librados a su
evolución, sin tratamiento, los trastornos de ansiedad se convierten en
condiciones crónicas y pueden empeorar complicándose con depresión y
enfermedades médicas.
Afortunadamente existen hoy tratamientos muy eficaces para estos trastornos
capaces de restablecer el bienestar y la productividad de las personas aún
cuando hayan estado afectadas por diferentes trastornos de ansiedad durante
varios años de sus vidas.
Hay una estrecha relación entre la ansiedad y el estrés. Cierta cuota de estrés
es necesaria para enfrentar los desafíos cotidianos. Sin embargo, pasado cierto
umbral de estrés aparece ansiedad patológica que tiene manifestaciones físicas
y mentales. Cuando la ansiedad se sostiene en el tiempo puede constituir un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (por
ejemplo la hipertensión arterial) trastornos digestivos (colon irritable,
úlcera gastroduodenal) trastornos dermatológicos (psoriasis, acné, eczema),
disfunciones sexuales y dolor crónico, entre otras afecciones. Por otra parte
es muy frecuente que enfermedades médicas como la diabetes, el cáncer, el asma,
la hipertensión arterial y el infarto agudo de miocardio se acompañen de
ansiedad.
Si bien los trastornos mentales en los cuales la ansiedad es el síntoma central
son los trastornos de ansiedad, también encontramos altos niveles de
ansiedad asociados a la depresión, los trastornos del sueño, los trastornos de
la conducta alimentaria (bulimia y anorexia), las adicciones y a otros
trastornos neuropsiquiátricos como la enfermedad de Parkinson, las Demencias,
el Trastorno por Déficit de Atención y el Síndrome de Tourette.
¿Cuál es la causa de los trastornos de ansiedad?
Actualmente se considera que no existe una única causa que explique la
aparición y mantenimiento de los trastornos de ansiedad. Las investigaciones
demuestran que existen factores genéticos que favorecen en algunas personas una
vulnerabilidad para la ansiedad (temperamentos ansiosos o inhibidos) y que
interactúan con factores ambientales y psicológicos. Entre ellos se les otorga
gran importancia a los eventos estresantes vitales tempranos (maltrato o abuso
físico o sexual infantil, negligencia, traumas, carencias afectivas tempranas)
y al modo en que cada sujeto los percibe. Dicho de otro modo, un mismo evento
puede resultar estresante para una persona y un desafío excitante para otra.
Por otra parte hay un aprendizaje a partir de los modelos que ofrecen los
padres. Así, padres ansiosos y temerosos sientan las bases para un modo de
reacción ansiosa en sus hijos a partir de un modelaje conductual involuntario.
En última instancia de la interacción de todos estos factores resulta una mayor
o menor vulnerabilidad para la ansiedad en general, pudiendo ésta adoptar
diversas formas clínicas (fobias, pánico, ansiedad generalizada, fobia social,
etc) y aún estar presentes varios trastornos de ansiedad a largo del tiempo.
Las investigaciones neurocientíficas de las últimas décadas han logrado
identificar ciertas áreas cerebrales que se sobreactivan en las personas que
padecen trastornos de ansiedad (locus ceruleus, corteza prefrontal, hipocampo,
amígdala, sistema límbico, sistema hipotálamo-hipofisario) como consecuencia de
lo cual ocurre una disrregulación de varios neurotransmisores cerebrales
(serotonina, noradrenalina, GABA y CRF). Estos descubrimientos han permitido
desarrollar estrategias terapéuticas farmacológicas altamente eficaces para
estos trastornos con fármacos antidepresivos y ansiolíticos.
También se ha avanzado notablemente en los conocimientos científicos respecto
de las variables psicológicas que intervienen en los trastornos de ansiedad. Al
respecto, las teorías cognitivas han identificado creencias específicas para
cada uno de los trastornos de ansiedad. La modificación de las mismas a través
de la psicoterapia suele traer aparejada una notable mejoría que también puede
verificarse de un modo científico.
¿Cómo evolucionan estos trastornos?
El curso natural de estos cuadros suele ser crónico. La tasa de remisión
espontánea (sin tratamiento) es, para la mayoría de los trastornos de ansiedad,
inferior al 5%. Dado que afectan a la calidad de vida de quien los padece y su
entorno, cuando se cronifican a menudo se complican con depresiones secundarias
a los mismos. Su persistencia también favorece la aparición de enfermedades
médicas como la hipertensión y otras afecciones cardiovasculares, alteraciones
digestivas y respiratorias.
Afortunadamente con el tratamiento apropiado la mayoría de los pacientes con
trastornos de ansiedad logra la remisión del cuadro o bien una mejoría notable.
¿Cómo se tratan los trastornos de ansiedad?
En general el tratamiento de los trastornos de ansiedad incluye la combinación
de farmacoterapia y una forma de psicoterapia que se denomina cognitivo
conductual. En algunos casos los trastornos de ansiedad pueden responder a este
tipo de psicoterapia aislada sin necesidad de asociar fármacos. Los estudios
que miden la eficacia de la terapia cognitivo conductual muestran que entre un
70 a un 90% de los pacientes con trastornos de ansiedad se benefician de este
tipo de tratamiento. En última instancia la modalidad del tratamiento es
consensuada entre el psiquiatra, el psicólogo y el paciente luego de que el
equipo tratante plantea al paciente las alternativas terapéuticas y el grado de
eficacia que las investigaciones han demostrado para cada una de ellas.
¿Qué ofrece la Unidad de Trastornos de Ansiedad de INECO a las personas
afectadas por Trastornos de Ansiedad?
- Un diagnóstico oportuno y sistematizado de todos los trastornos de ansiedad que
incluye determinación de su severidad y seguimiento de su evolución , realizado
por profesionales expertos en el área
- Atención psiquiátrica individualizada
- Terapia cognitivo-conductual por parte de psicólogos especializados
- Terapia Grupal y Talleres psicoeducacionales para pacientes afectados de
diferentes Trastornos de Ansiedad
- Charlas gratuitas acerca de los diferentes trastornos de ansiedad para la
comunidad
- Charlas y cursos dirigidas a médicos clínicos, cardiólogos, gastroenterólogos y
de otras especialidades para promover la detección precoz de estos trastornos
en el consultorio médico y su derivación oportuna al psiquiatra o el trabajo en
conjunto de ambos profesionales y sus equipos de trabajo.
- La Unidad de Tourette, TOC y Trastornos Asociados de INECO diagnostica en
particular los diversos subtipos de TOC y proporciona un tratamiento
diferencial para cada uno de ellos tanto desde lo farmacológico como desde lo
psicoterapéutico, implementando las técnicas de TCC más modernas y adaptadas a
cada subtipo en particular. Desarrolla asimismo varios programas de
investigación en estas áreas.
- Dentro de la Unidad de Trastornos de Ansiedad INECO cuenta con un Grupo de
Trabajo especializado en Estrés Postraumático y en Duelo Traumático que utiliza
las herramientas más avanzadas en la evaluación y tratamiento de dichas áreas
proponiéndose tareas de investigación.
Clasificación de los trastornos de ansiedad
- Fobias Específicas
- El Trastorno de Angustia o Pánico
- La Agorafobia
- El Trastorno Obsesivo Compulsivo
- El Trastorno de Ansiedad Generalizada
- La Fobia Social
- El Trastorno por Estrés Postraumático
¿Qué son las Fobias Específicas?
Son miedos extremos e irracionales a ciertos objetos o situaciones que no son
riesgosos. Las más comunes son las fobias a los insectos, los espacios
cerrados, las alturas, los ascensores, las tormentas, los túneles, el agua, el
miedo a volar, a ver sangre, a los perros. Son frecuentes a todas las edades y
aunque los adultos reconocen el carácter irracional de sus miedos, el hecho de
enfrentarse con o simplemente imaginar el objeto o situación temido les provoca
un ataque de pánico o ansiedad severa. Algunas fobias infantiles suelen
desaparecer con el tiempo a diferencia de las del adulto que suelen persistir
sino se tratan. Las fobias son muy frecuentes y predominan en las mujeres.
¿Cómo se tratan las fobias específicas o simples?
Si bien existen tratamientos muy eficaces para esta afección muchas personas
suelen ignorarlo. Por ejemplo hay muchas personas que jamás hicieron un viaje
al exterior porque tienen fobia a volar en avión e ignoran que si reciben un
breve tratamiento de terapia cognitivo conductual pueden superar este problema.
Por otra parte cuando el objeto temido es fácilmente evitable las personas no
buscan tratamiento. La terapia cognitivo conductual es la terapia de elección
para tratar las fobias y logra hacerlo en un número acotado de sesiones.
Básicamente mediante técnicas de relajación y exposición gradual al objeto o
situación temidos (imaginaria o real) el paciente, acompañado y alentado por su
terapeuta, logra desensibilizarse al miedo y superar así la fobia.
¿Cuáles son las causas de las fobias?
Las causas de las fobias son objeto de investigación. Se ha podido determinar
que mientras algunas fobias corren en familias, es decir, tiene un componente
hereditario otras tienen un claro antecedente de un condicionamiento secundario
a un evento traumático (fobia a los perros) . Algunos investigadores explican
la elevada frecuencia de algunas fobias diciendo que el cerebro parece estar
programado para asociar ciertos estímulos con ciertas respuestas como las
reacciones de miedo o de aversión o asco. Estas desencadenan respuestas
automáticas o reflejas de huída, escape o rechazo que permiten a los seres
vivos sobrevivir frente a los peligros naturales. Desde tal perspectiva es
entendible el miedo a las serpientes y a los reptiles en general, a los
espacios cerrados o abiertos y a las arañas.
¿Qué es el Trastorno de Pánico?
Es un trastorno psiquiátrico con manifestaciones físicas y psíquicas que
consiste en la aparición, aparentemente sin causa, de dos o más crisis de
pánico. Luego de sufrir las crisis, la persona teme en forma persistente
que las mismas se repitan o que le provoquen consecuencias catastróficas, como
volverse loco, perder el control o sufrir un infarto. Las personas con
trastorno de pánico (TP) tienen sentimientos de terror repentinos que se
repiten en forma impredecible. En algunos casos pueden describir el día y la
hora en que ocurrió el primer ataque y recuerdan el lugar y hasta la ropa que
usaban en ese momento. Por la intensidad de sus manifestaciones físicas suelen
acudir primero a las guardias o a los consultorios médicos.
¿Qué son las crisis de pánico?
Es la aparición repentina de miedo o malestar intenso, que se acompaña de por
lo menos cuatro de los siguientes síntomas:
1. Palpitaciones o taquicardia
2. Sudoración
3. Temblores o sacudidas
4. Sensación de ahogo
5. Sensación de atragantarse
6. Opresión o malestar en el pecho
7. Náuseas o molestias abdominales
8. Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo
9. Sensación de irrealidad o de estar separado del propio cuerpo
10. Miedo a perder el control o volverse loco
11. Miedo a morir
12. Hormigueos
13. Escalofríos o sofocaciones
La máxima intensidad generalmente se manifiesta dentro de los primeros diez
minutos, si bien el malestar puede continuar, en algunos casos, por horas. Las
crisis de pánico se presentan en varios trastornos psiquiátricos y clínicos.
Para diagnosticar trastorno de angustia o pánico es necesario que las crisis se
repitan y que parezcan "venir de la nada".
Frecuentemente luego de tener crisis de pánico el paciente comienza a
desarrollar agorafobia.
¿Qué es la Agorafobia?
Es el miedo a no poder escaparse o salir de un lugar o situación si ocurriera
una crisis de pánico. En muchos casos este temor disminuye si la persona se
encuentra acompañada. Dado que el temor es muy intenso, las personas con
agorafobia suelen evitar estas situaciones o bien, cuando las enfrentan lo
hacen con muchísimo malestar y temor. Para la mayoría de las personas con
agorafobia desplazarse solos implica exponerse a la posibilidad de sufrir los
síntomas de una crisis de pánico.
Las situaciones que se temen con mayor frecuencia son:
- Alejarse sin acompañamiento del hogar
- Los medios de transporte, especialmente aquellos de los cuales es más difícil
salir, como los aviones o el subte.
- Las muchedumbres, como las manifestaciones, los recitales o el cine.
- Hacer colas largas
- Lugares en los cuales podría quedar atrapado, como el ascensor.
Afortunadamente este cuadro mejora rápidamente con el tratamiento adecuado. El
Trastorno de pánico puede entonces acompañarse o no de agorafobia. Por otra
parte puede existir agorafobia sin ataques de pánico aunque esto es poco
frecuente.
¿A qué edad suele comenzar el trastorno de pánico?
Generalmente comienza en la adolescencia tardía o en la adultez aunque puede
haber casos de inicio en la adolescencia temprana en pacientes más vulnerables
a la ansiedad.
¿Cuáles son las consecuencias de padecer crisis de pánico repetitivas?
Como las crisis de pánico tienden a repetirse las personas tienden a permanecer
en alerta ante la expectativa de nuevas crisis ya que las recuerdan como algo
intensamente desagradable. Este estado de expectación ansiosa se conoce con el
nombre de ansiedad anticipatoria. Las personas tienden a interpretar los
síntomas físicos y psíquicos de diversa forma, siendo frecuente que piensen que
están por tener un ataque cardíaco o cerebral, o que están por desmayarse, o
por volverse loco. El ciclo habitual es la evitación de lugares y situaciones
en los que ocurrieron las primeras crisis o de los que siente que no podrá
escapar si sobreviniera una nueva crisis. Esto se denomina agorafobia. Si no
ocurre un tratamiento eficaz que interrumpa este ciclo la evolución puede ser
hacia la depresión y el aislamiento social. Librado a su evolución el trastorno
tiene una tendencia a la cronicidad con períodos de crisis más o menos severas
que van socavando su bienestar y autoestima, limitando sus movimientos y a
veces confinando a los pacientes a sus casas. Obviamente todo esto ocasiona
problemas familiares, de pareja, además de problemas laborales y académicos. Es
muy usual que estos pacientes continúen realizando numerosas consultas médicas
(por ej. a las guardias) y se sometan a numerosos estudios
(electrocardiogramas, ecocardiogramas, análisis de laboratorio reiterados) sin
recibir diagnóstico médico alguno. Lo habitual es que se interprete el episodio
"como consecuencia del estrés" o de su "carácter nervioso" sin indicársele el
tratamiento adecuado y diciéndoseles en muchos casos "usted no tiene nada".
Este tipo de respuesta los desesperanza, dilata su diagnóstico y aumenta su
estigmatización.
¿Cuáles son las causas del trastorno de pánico?
Las investigaciones demuestran que existe un importante factor hereditario que
suele combinarse con una sumatoria de diversas situaciones estresantes a lo
largo de la vida que terminan detonando su aparición. ("cargué tanto la mochila
que al final exploté…"). El paciente con pánico aprende a estar siempre a la
expectativa de que aparezcan nuevas crisis, vigilante de los latidos de su
corazón y de las señales viscerales más mínimas lo que también lo predispone a
sufrir nuevas crisis. No todas las personas que experimentan ataques de pánico
van a desarrollar un trastorno de pánico. Hay personas que sólo experimentan
una crisis de pánico en su vida sin repetirlo luego. En última instancia los
distintos factores causales del TP determinan una sobreactivación de ciertas
áreas cerebrales encargadas del procesar las emociones (sistema límbico,
incluye estructuras como la amígdala, el hipocampo y el locus ceruleus).En
última instancia en cada crisis de pánico ocurre una descarga episódica del
sistema simpático con liberación de noradrenalina lo que se traduce en varias
de las manifestaciones físicas y psíquicas de las crisis de pánico (respuesta
al miedo). Las investigaciones demuestran que numerosos neurotransmisores
funcionan inadecuadamente en el TP como por ejemplo, la Noradrenalina, la
Serotonina, el GABA y el CRH. La serotonina parece modular la respuesta al
miedo. De allí la gran eficacia de los agentes que modulan la serotonina como
los ISRS en esta afección.
¿Cómo se trata el trastorno de Pánico?
Las normativas internacionales para el tratamiento del trastorno de pánico
indican que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia cognitivo
conductual son las dos herramientas básicas más eficaces para el control
de sus síntomas y que deben aplicarse en forma combinada durante un tiempo
considerable. Las recomendaciones actuales también incluyen la información y
educación del paciente acerca de la naturaleza del trastorno y la evolución de
esta enfermedad, así como del mecanismo de formación de los síntomas físicos y
psíquicos de la ansiedad, de las crisis de pánico y de la agorafobia, pautas
del tratamiento, posibilidades de respuesta positiva y tiempos estimados del
tratamiento. A este conjunto de información y explicaciones dirigidas al
paciente y a sus familiares en un lenguaje accesible se lo llama psicoeducación
(Colegio Real de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelandia, 2003)
Por su perfil benigno de efectos adversos, su seguridad y la ausencia de
potencial adictivo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina(ISRS)
se transformaron en los fármacos de elección para el trastorno de pánico. Se
administran durante un tiempo prolongado. Luego se intenta su reducción gradual
aunque puede haber recaídas y entonces se extiende el tiempo de prescripción.
Al comienzo del tratamiento suele asociarse a los ISRS con benzodiacepinas de
alta potenciacomo el alprazolam y el clonazepán por su acción rápida y
su buena tolerancia. Estas últimas son capaces de disipar las crisis de pánico
en forma inmediata pero debido a su perfil de efectos adversos y por su
potencial adictivo no debe prolongarse su uso en el tiempo. Especialmente
peligrosa es su prescripción en adolescentes y en pacientes que abusan de
sustancias.
Las técnicas específicas de terapia cognitivo conductual para el trastorno de
pánico abarcan los aspectos psicoeducativos ya mencionados, la reestructuración
cognitiva (la modificación de los temores del paciente, como por ejemplo el
temor a morir, volverse loco o perder el control), y la exposición a las
sensaciones corporales y a las situaciones que provocan las crisis. La
aplicación de estas técnicas asociadas a la farmacoterapia ha demostrado
altísima eficacia en el tratamiento de pacientes afectados por TP y es esencial
al momento de prevenir las recaídas, antes de retirar la medicación. Las
técnicas de autoyuda y psicoeducativas también han demostraron ser métodos
efectivos de tratamiento y hasta se han desarrollado sistemáticas que requieren
escaso contacto con el terapeuta como un encuentro personal seguido de citas
telefónicas o asistencia por computadoras para los casos en que los terapeutas
no sean accesibles a la zona de residencia de los pacientes.
La Unidad de Trastornos de Ansiedad de Ineco tiene como uno de sus objetivos
principales promover la difusión del Trastorno de Pánico dentro de la comunidad
en general y en la comunidad médica en particular para que puedan ser
detectados tempranamente en los consultorios clínicos y derivados al psiquiatra
o para trabajar en conjunto con ellos. Cuenta asimismo con un equipo de
profesionales altamente especializados en el Tratamiento de Trastorno de Pánico
y sus trastornos asociados.
Trastorno Obsesivo Compulsivo
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad frecuente (2
al 4% de prevalencia en la población) altamente invalidante que puede ocurrir
tanto en niños y adolescentes como en adultos y tiene como característica
principal la presencia de obsesiones y compulsiones o rituales.
Las obsesiones son ideas, impulsos o imágenes no deseadas,
involuntarias, opuestas en su contenido a los deseos de quien las padece.
Aparecen una y otra vez en la mente y causan ansiedad, duda, angustia o
malestar significativos. Las mismas parecen venir de la nada y la persona
tiende a sentirlas como inapropiadas, por lo que intenta ignorarlas o
suprimirlas. Generalmente los pacientes reconocen que estas obsesiones son
producto de su propia mente, y por ello tienden a pensar que están "locos" y
evitan contarle a otra persona lo que les pasa.
Las compulsiones o rituales son conductas repetitivas o pensamientos que
se llevan a cabo voluntariamente, con la intención de prevenir el peligro que
anuncian las obsesiones o calmar la angustia o malestar que estas le provocan.
Una vez que la persona tuvo una obsesión, el malestar aumenta y con él la
sensación de tener que hacer algo (realizar alguna compulsión) para impedir que
su temor se haga realidad. Las compulsiones más comunes son las de lavado y
verificación, repetir algunas frases o acomodar objetos de una manera
determinada. El alivio luego de realizar la compulsión es temporario, y quien
sufre de TOC se ve envuelto una y otra vez en este circuito.
Para diagnosticar un TOC el DSM-IV (Manual de Diagnóstico y Estadística de
Trastornos Mentales, 4t edición) refiere que las obsesiones y compulsiones
deben ocasionar cualquiera de estos puntos:
- Causar severo malestar
- Ocupar más de una hora por día
- Interferir la rutina usual de paciente o su funcionamiento personal o social
En ocasiones la compulsión no guarda una relación lógica con la obsesión, pero
su realización alivia la ansiedad que genera la obsesión. Por ejemplo, el
impulso a lastimar a alguien (obsesión) puede ser seguido de la necesidad de
contar (compulsión) o de realizar conductas repetitivas como saltar o tocar
objetos. Tanto los niños y adolescentes como los adultos con TOC pueden tener
pensamientos de tipo mágico. Por ejemplo: "si toco tres veces un objeto hago
que no sucedan las cosas malas que temo."
¿A qué edad comienza y cual es el curso de los síntomas obsesivo compulsivos?
El TOC suele comenzar en la adolescencia o en la adultez temprana. Sin embargo
hay formas menos frecuentes de comienzo infantil que predominan en varones y
que suelen asociarse con frecuencia a tics motores y fónicos, en ese caso ambos
trastornos tienen una importante carga hereditaria. Esta afección se conoce con
el nombre de Síndrome de Tourette. El TOC infantojuvenil es también altamente
invalidante asociándose habitualmente a otros trastornos de ansiedad, de
aprendizaje, de conducta y a depresión
El TOC es un trastorno que tiende a persistir en el tiempo con períodos de
exacerbaciones y remisiones parciales que se agravan ante situaciones de
estrés. Librado a su evolución es un trastorno crónico altamente invalidante.
Su grado de severidad puede ser variable. Si bien hay casos leves que el
paciente sobrelleva bien (comportamiento obsesivo-compulsivo), o habitual es
que los síntomas persistan ocasionando un importante grado de deterioro en
todas las áreas de la vida de la persona produciendo sufrimiento personal y afectando las relaciones familiares e interpersonales , el desempeño
académico y laboral y la integración social.
¿Con qué otros trastornos puede asociarse?
Lo más frecuente es que el TOC se presente asociado a otros trastornos de
ansiedad, trastornos del estado de ánimo (depresión y enfermedad bipolar) y a
otros trastornos del espectro obsesivo compulsivo (EOC). Los trastornos
del espectro obsesivo compulsivo incluyen trastornos del control de
impulsos como la tricotilomanía (hábito de arrancarse los pelos,
pestañas, bellos, cejas), la cleptomanía (impulso de robar objetos aún
cuando no tengan valor), la ludopatía ( juego patológico o compulsivo),
la autoinjuria (realización de actos dañinos dirigidos al propio
cuerpo), crisis de rabia, trastornos de la conducta alimentaria del tipo
de la bulimia y la anorexia, el síndrome de tourette (tics
motores y fónicos persistentes), el trastorno dismórfico corporal (obsesiones
corporales de fealdad o inadecuación), la hipocondría, el Síndrome de Asperger
y otros trastornos generalizados del desarrollo.
¿Qué son los subtipos de TOC?
El estado actual de las investigaciones en TOC ha permitido postular que en
realidad existirían varios subtipos de TOC con algunas diferencias en
sus manifestaciones clínicas y en sus bases neurobiológicas que implican
también diferencias en sus bases genéticas y en su respuesta al tratamiento.
Así por ejemplo tenemos el ya mencionado TOC asociado a Tics y al Síndrome de
Tourette, el TOC infantil, el TOC asociado a esquizofrenia, el TOC asociado a
Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) y el TOC asociado a Trastornos
Afectivos . Hoy día se disponen de estrategias terapéuticas específicas
desarrolladas para distintos subtipos de TOC.
También los pacientes con TOC suelen agruparse según el tipo de compulsión que
predomina en ellos en los siguientes subtipos:
- Lavadores y limpiadores: son personas en las que predominan los temores
de contaminación y que en consecuencia desarrollan rituales de lavado o
limpieza.
- Verificadores: son personas que padecen "duda patológica" y necesitan
chequear de manera excesiva (por ejemplo las cerraduras o las llaves de gas)
con el fin de evitar que ocurra una determinada catástrofe.
- Ordenadores: son personas que necesitan disponer de las cosas de acuerdo
a determinados patrones rígidos, incluyendo distribuciones simétricas.
- Acumuladores: coleccionan objetos sin valor emocional o utilidad alguna
(por ej. basura, ropa vieja, partes de artefactos eléctricos rotos), de los que
sin embargo no pueden desprenderse.
- Repetidores: son aquellos individuos que tienden a repetir actos en
forma compulsiva.
- Ritualizadores mentales u obsesivos puros: muchos pacientes con TOC
padecen pensamientos negativos que intentan neutralizar con invalidantes
rituales que consisten en apelar a pensamientos o imágenes repetitivas,
llamadas compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar la ansiedad que
les provocan las ideas o imágenes obsesivas.
¿Qué causa el TOC?
Las investigaciones han avanzado mucho durante los últimos años en este
trastorno habiéndose advertido que el mismo posee una base neurobiológica que
explica los síntomas. Hay claros factores genéticos implicados y hay algunos subtipos
de TOC que tiene mayor base genética como lo es el TOC que se asocia a
Tics. Más de la mitad de las personas afectadas por Síndrome de Tourette tienen
TOC. Una persona con TOC tiene 4 veces más posibilidades de tener un familiar
afectado con TOC que otra que no lo padece. Sin embargo, hay formas de TOC que
no son hereditarias.
Recientemente un grupo de investigadores encontró que un pequeño subgrupo de
niños prepúberes que habían sufrido infecciones por estreptococos en sus fauces
desarrollaron TOC, tics y otros síntomas conductuales en forma abrupta luego de
dichas infecciones (Swedo et al, 1998). A este subtipo de TOC postinfeccioso se
lo llamó en inglés P.A.N.D.A.S (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorder
Associated with Streptococcus) implicando factores infecciosos Esta afección
está aún bajo revisión.
En ocasiones un factor estresante puede funcionar como desencadenante de un TOC
latente. Por último la forma en que la persona interpreta sus pensamientos
puede ser un factor importante para el mantenimiento de los síntomas (factores
cognitivos).
Todos estos factores combinados actúan de modo tal que ocurre en los sujetos
con TOC como problema central una disfunción en algunos de los circuitos que
unen diversas regiones de la corteza frontal con el cuerpo estriado, ubicado en
los ganglios de la base. A estos circuitos se los denomina frontoestriatales habiendo demostrado las últimas investigaciones el compromiso de algunas de sus
subdivisiones como los circuitos orbitofrontal, cingulado anterior y límbico en
el TOC. Estudios de imágenes cerebrales demuestran el compromiso de estas
regiones en el TOC y su normalización luego de aplicarse tratamientos
efectivos.
¿Cómo se trata el TOC?
Actualmente existe consenso en la comunidad científica acerca de que las dos
herramientas terapéuticas que han demostrado mayor eficacia en el TOC son la
Terapia Cognitivo Conductual (en especial las estrategias de Exposición y
Prevención de Respuesta) combinada con la administración de fármacos con efecto
antiobsesivo como los ISRS y la clorimipramina. Por lo tanto los pacientes con
TOC requerirán de la atención de un psicólogo y de un psiquiatra que trabajen
en equipo.
Es necesario también incorporar a la familia en el tratamiento para que
comprendan la naturaleza de los síntomas y colaboren con la mejoría del
paciente. Los medicamentos con efecto antiobsesivo empleados en el tratamiento
de TOC son esencialmente fármacos que facilitan la acción de la serotonina, un
neurotransmisor considerado clave en la regulación de los síntomas TOC.
Los más clásicamente utilizados actualmente (por consenso de expertos)
actualmente son los antidepresivos Inhibidores de la Recaptacion de Serotonina
(IRS) tanto los selectivos (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina,
citalopram, escitalopram) como los no selectivos como la clorimipramina. En los
casos refractarios al tratamiento o cuando el paciente con TOC asocia tics o
esquizofrenia, se suele asociar los ISRS con fármacos bloqueantes de la
Dopamina como los neurolépticos (haloperidol, pimozida, risperidona). La
combinación de los fármacos referidos con las referidas técnicas de terapia
cognitivo conductual (TCC) aumentan en forma significativa la mejoría y el
bienestar de estos pacientes. En los casos leves la TCC puede intentarse como
primera alternativa en forma aislada. Estas normativas de tratamiento derivada
del consenso de profesionales expertos en TOC abarcan también a niños y
adolescentes afectados por TOC.
La TCC incluye básicamente el trabajo sobre los temores asociados a las
obsesiones acompañado de técnicas de exposición y prevención de respuesta.
Estas últimas, que se aplican una vez disminuidos los temores, implican que el
paciente se enfrente voluntariamente al objeto, la idea o situación temida, ya
sea con la imaginación o directamente. Al mismo tiempo, se lo alienta a
abstener de realizar sus rituales compulsivos con recursos y apoyo provistos
por el terapeuta, y posiblemente por alguno de sus familiares que puede
funcionar como auxiliar. La idea es que los rituales alivian transitoriamente
la ansiedad pero retroalimentan el circuito de TOC reforzando sus síntomas e
impidiendo que el paciente pueda poner a prueba sus temores obsesivos.
La exposición es gradual y consensuada con el paciente y está guiado por la
habilidad del paciente para tolerar la ansiedad y controlar sus rituales. La
ventaja de la TCC es que los cambios logrados permanecen en el tiempo. El éxito
de tratamiento depende de que los psicoterapeutas apliquen las técnicas que han
demostrado ser más eficaces en el TOC y que hayan adquirido un entrenamiento
para ello. El psiquiatra decide si es necesario indicar fármacos asociados a la
psicoterapia los cuales deben ser administrados en las dosis y durante el
tiempo necesario.
¿Qué importancia tiene realizar una evaluación neuropsicológica para los
pacientes con TOC?
Recientemente se ha demostrado que algunas personas con TOC presentan
dificultades neuropsicológicas específicas que consisten en dificultades en la
organización, planificación, y secuenciación de la tarea, problemas
atencionales y dificultades en el control inhibitorio de la conducta. Este
conjunto de problemáticas implica una alteración en la función ejecutiva
cerebral que tiene repercusión en la conducta y en el desempeño laboral y
académico de los pacientes. Estas alteraciones pueden ser detectadas a través
de varios tests neuropsicológicos que la miden.
Esta perspectiva ha abierto el campo potencial del tratamiento del TOC hacia la
posibilidad de incluir una rehabilitación neuropsicológica. Esto equivale a
decir que los pacientes con TOC podrían verse beneficiados con la práctica de
cierta "gimnasia cerebral" que ponga en juego sus mecanismos deficitarios ya
sea estimulándolos o compensándolos a partir del desarrollo de otras áreas
cognitivas complementarias de mayor fortaleza. Al mismo tiempo esta estrategia
mejora el aprovechamiento de la terapia cognitivo-conductual y el desempeño en
la vida diaria, en los ámbitos académicos y laborales. Una característica de lo
pacientes obsesivos es su rigidez cognitiva y comportamental.
Ineco ofrece a los pacientes con TOC una evaluación moderna y completa que
incluye la detección de los trastornos asociados y su subtipificación con la
idea de ofrecer las alternativas terapéuticas que han demostrado ser más
eficaces en cada caso particular. Asimismo incluye a la familia en el proceso
terapéutico por considerarlo esencial para el éxito del tratamiento. La
evaluación puede incluir una evaluación cognitiva neuropsicológica para
determinar el perfil cognitivo del paciente.
Asimismo Ineco ofrece Grupos Terapéuticos para pacientes con TOC con la idea de
agrupar a pacientes con síntomas obsesivo compulsivos semejantes (subtipos) que
incluyen psicoeducación para el paciente y sus familiares y un acompañamiento
al paciente en todos los pasos del proceso terapéutico.
Trastorno de Ansiedad Generalizada
El trastorno de ansiedad generalizada o TAG, se caracteriza por preocupación
excesiva y constante frente a distintas situaciones de la vida, aún cuando
éstas no parecen merecer tal preocupación. A veces es difícil identificar la
causa de la ansiedad, pero aún así la persona se siente tensa y preocupada todo
el día. Este estado de preocupación suele vivenciarse como molesto e
incontrolable y es fuente de estrés sostenido. Quienes padecen TAG no pueden
dejar de identificar problemas potenciales, es como si permanentemente se
preguntaran "¿Y si...?", lo cual los lleva a descubrir constantemente todo
aquello que podría llegar a salir mal, aunque la probabilidad de que esto
ocurra sea muy baja. Las preocupaciones se acompañan de una fuerte sensación de
angustia y el cuadro frecuentemente se complica con síntomas depresivos.
Además de la preocupación, quienes sufren este cuadro suelen presentar algunos
de los siguientes síntomas:
- dificultad para concentrarse
- irritabilidad
- inquietud e impaciencia
- dificultades para dormir
- dolores y contracturas musculares (especialmente en los hombros, nuca y
mandíbula)
- fatiga excesiva
Este trastorno puede estar presente en niños, adolescentes y adultos. Lo que
cambia es el tipo de preocupaciones típicas acorde a la edad. Puede haber un
incremento de eventos estresantes previo al inicio del TAG como el divorcio, el
desempleo o la muerte de un ser querido Dado que generalmente comienza de modo
gradual y en etapas tempranas de la vida, muchas personas con trastorno de
ansiedad generalizada no se dan cuenta que están padeciendo una enfermedad y
dirán que "siempre fueron así, de hacerse problema por todo". Las
preocupaciones se hacen más patentes y angustiante en períodos de estrés, y si
bien la frecuencia e intensidad de las preocupaciones puede variar, sin el
tratamiento adecuado el cuadro tiende a cronificarse.
Tanto la psicoterapia cognitivo conductual como ciertos fármacos específicos
han demostrado ser eficaces en el tratamiento del TAG.
¿Cuáles son las causas del TAG?
Las investigaciones demuestran que hay factores genéticos que determinan una
predisposición biológica hacia la ansiedad que se combinan con factores
ambientales como el modelaje familiar (modelos parentales ansiosos) pudiendo
funcionar los eventos estresantes varios (accidentes, muerte de un familiar,
desprestigio, pérdida o aún ascenso laboral, etc) como desencadenantes del
trastorno. Por otra parte hay una fuerte asociación del TAG con la depresión.
Las personas con TAG adquieren una forma automática de pensar
"catastróficamente" que refuerza el trastorno.
¿Cómo se trata el TAG?
Como la característica principal del TAG es la preocupación que es básicamente
un proceso cognitivo, la terapia cognitivo conductual, que busca aliviar el
sufrimiento a través de cambios en la forma de pensar o de tomarse las cosas,
es ideal para este tipo de trastornos de ansiedad. A través de ella los
pacientes aprenden con el terapeuta a modificar su percepción del proceso de
preocupación y a resolver sus problemas con estrategias más eficaces.
El abordaje psicoterapéutico se combina generalmente con el farmacológico
existiendo fármacos especialmente indicados para el TAG que abarcan a los
antidepresivos de tipo ISRS como la paroxetina y el escitalopram aunque
cualquier ISRS puede resultar eficaz. La elección del fármaco que hace el
psiquiatra depende de la eficacia comprobada de dichos fármacos en este
trastorno así como del perfil individual del paciente. Por otra parte el TAG
suele coexistir con otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo lo que
también influye en el tipo de fármacos a elegir.
La Unidad de Trastornos de Ansiedad de Ineco ofrece una evaluación diagnóstica
del TAG y los trastornos asociados. Brinda los tratamientos que han mostrado
ser los más eficaces para esta patología, tanto en la remisión sintomática como
en la prevención de recaídas.
¿Qué es la Fobia Social?
La fobia social es un trastorno de ansiedad que tiene como característica
principal la ansiedad y temor intenso ante la posibilidad de ser evaluado
negativamente por los demás o de hacer el ridículo o algo vergonzoso en
público. Quienes tienen fobia social se sienten ansiosos cuando interactúan con
personas que no conocen mucho o que creen que pueden evaluarlos negativamente.
Puede ocurrir que se definan como personas muy tímidas, aunque en algunos casos
esto no ocurre y sólo reaccionan en forma ansiosa ante un número acotado de
situaciones de exposición social. En ellas coexisten un fuerte deseo de agradar
y la sensación de no tener recursos para lograrlo y desarrollar nuevas
relaciones.
Las personas con fobia social suelen presentar ataques de pánico al
enfrentar las situaciones temidas. Es frecuente que se sonrojen o suden en
exceso, tengan palpitaciones, tiemblen y que sientan que "se les pone la mente
en blanco". Para sentirse menos expuestos los pacientes intentan ocultar estos
síntomas por sentirlos también avergonzantes.
En algunos casos la ansiedad en este tipo de situaciones es tan fuerte que hay
quienes evitan contactos con nuevas personas para no sentir la ansiedad que les
produciría tener que conversar con un desconocido. Sienten que no son capaces
de decir cosas interesantes y que no pueden adecuarse a situaciones sociales,
lo cual produce un impacto negativo sobre su autoestima.
En los casos más severos (fobia social generalizada) la persona siente temor e
inhibición intensos frente a la mayoría de las situaciones sociales, inclusive
con conocidos. En cambio en los casos leves la ansiedad sólo se produce en
determinadas situaciones (fobia social localizada o circunscripta), por ejemplo
, si la persona tiene que hablar en público, frente a un gran número de
oyentes. Esta última forma de FS se conoce con el nombre de ansiedad de
desempeño. Otras veces la persona tiene ansiedad ante una situación social
selectiva.
¿Es la Fobia Social un trastorno frecuente? ¿Con qué otros trastornos
psiquiátricos se asocia?
La fobia social es el tercer trastorno mental más frecuente, después de la
depresión y la dependencia alcohólica, afectando del 13 % al 16% de la
población según un estudio epidemiológico, el National Comobidity Survey,
realizado en Estados Unidos en 1994. Sin embargo por la falta de conocimiento
que tiene la población en general del trastorno es una condición que permanece
subdiagnosticada y subtratada.
La FS suele manifestarse en plena adolescencia aunque en algunos casos es
posible detectar rasgos temperamentales de ansiedad social desde la infancia
temprana. Dada su alta prevalencia, el grado de discapacidad social, laboral y
social que produce, su inicio generalmente temprano, su curso crónico y la
seriedad de los trastornos psiquiátricos con que se suele asociar, la fobia
social debería ser un tema prioritario para la salud pública.
La buena noticia es que sea cual fuera el nivel de severidad de la FS hoy
contamos con tratamientos eficaces para este cuadro que provoca tanto
sufrimiento. Estos abarcan técnicas específicas de psicoterapia cognitiva conductual
(TCC) que puede suministrarse en formato tanto individual como grupal. La
psicoterapia se combina con farmacoterapia específica siendo los antidepresivos
de tipo ISRS los fármacos considerados de primera línea para el tratamiento de
la FS.
¿Cuáles son las situaciones que más comúnmente temen las personas con Fobia
Social?
Las situaciones más comúnmente temidas son: hablar en público, asistir a
reuniones sociales, rendir exámenes orales, dictar clases, dar exposiciones, ir
a fiestas o reuniones.
No son personas necesariamente tímidas, sino que reaccionan con ansiedad en
situaciones específicas. En los casos más serios (fobia social generalizada) la
persona teme cualquier contacto social y sufre un alto grado de aislamiento
social y postergación profesional.
Las dificultades en alcanzar logros académico y profesionales derivan de sus
dificultades de afrontamiento social. Algunas personas con FS presentan
marcados síntomas autonómicos (sonrojarse, sudar en exceso, temblar, perder la
voz, mareos y hipotensión). Estos pueden ser uno de los principales motivos de
consulta.
¿A qué edad comienza la Fobia Social? ¿Cómo es su curso?
La edad promedio de inicio es entre los 11 y los 15 años, una etapa crítica del
desarrollo donde la apariencia y el desempeño ante los pares cobra la mayor
importancia, determinando una temprana afectación de su autoestima y su
autoconcepto lo que influye en la formación de su personalidad. Hay casos de
inicio infantil precoz. Menos frecuentemente la FS se inicia después de una
experiencia francamente humillante.
Su curso de la FS suele ser crónico y discapacitante afectando todas las áreas
de la vida del sujeto. Dada esta afectación y el sufrimiento que produce el
cuadro es muy frecuente que con el tiempo quienes padecen FS desarrollen además
síntomas depresivos.
Si bien la FS suele persistir toda la vida, hay casos en que remite total o
parcialmente al llegar a la vida adulta. El grado de repercusión depende de la
severidad del cuadro y de qué tanta exposición social le exija su profesión o
las exigencias del medio en que se desempeña.
¿Cuáles son las causas de la Fobia Social?
Los estudios demuestran que la FS tiene una base genética. Comparados con la
población general, los parientes de primer grado de los individuos con fobia
social parecen tener más probabilidades de sufrir este trastorno.
Sin embargo los mecanismos biológicos implicados en sus causas y los mecanismos
de producción de sus síntomas son aún objeto de investigación. Los primeros
estudios mostraron evidencia de una disfunción específica de varios sistemas
neurotransmisores ( sustancias quimicas cerebrales que intervienen en las
conexiones entre diferentes redes de neuronas o células cerebrales) como
Dopamina, Serotonina, Noradrenalina y GABA.
Un grupo de investigadores propuso que existiría un circuito ( Chokka & Tibbo,
2001) que incluye varias estructuras cerebrales relacionadas funcionalmente que
permite integrar todos los conocimientos actuales para explicar las bases
biológicas de la FS. Este circuito neural que une la corteza cerebral con el
estriado) involucra el estriado, el tálamo, la amígdala y ciertas regiones de
la corteza cerebral y le otorga un rol central a alteraciones de la Dopamina a
nivel del estriado en el mecanismo de producción de la FS. La afectación de
otros circuitos cortico-estriatales contiguos y paralelos que están implicados
en otros trastornos psiquiátricos como la Esquizofrenia y el Trastorno Obsesivo
Compulsivo podrían explicar la relativamente alta asociación de la FS con estos
dos trastornos.
¿Cuál es el tratamiento de la Fobia Social?
En las últimas dos décadas una mayor conciencia acerca de la importancia de la
FS impulsó un importante avance en el tratamiento farmacológico y
psicoterapéutico de la Fobia Social. Hay consenso en la comunidad científica
acerca de que los antidepresivos del tipo ISRS son los fármacos de primera
elección para el tratamiento de la FS por su eficacia a corto y largo plazo, la
evidencia de su seguridad y buena tolerancia y su habilidad para tratar los
trastornos asociados a la FS como la depresión y otros trastornos de ansiedad.
Recientemente ha habido evidencia de que la venlafaxina XR (liberación
prolongada) también puede ser considerada una droga de primera línea para
tratar la FS.
Paralelamente las terapias cognitivo conductuales han ganado creciente sustento
empírico habiéndose diseñado la aplicación de un conjunto de técnicas
individuales y grupales para el tratamiento de quienes padecen FS. En ellas el
terapeuta ayuda al paciente a revisar y apaciguar sus temores. Una vez que
estos se reducen y el paciente gana confianza en sus recursos, lo alienta a
exponerse gradualmente a situaciones sociales. El éxito al abordar poco a poco
estas situaciones tiene un gran impacto en la autoestima y suele provocar
entusiasmo para continuar ensayando nuevas conductas en diversas situaciones
sociales.
La Unidad de Trastornos de Ansiedad de INECO cuenta con un equipo de
profesionales especializados en el tratamiento de la Fobia Social. Luego de
recibir una evaluación que detecta el tipo de situaciones sociales que generan
ansiedad en cada persona afectada por Fobia Social y de medir la severidad del
trastorno , se decide en forma interdisciplinaria entre el psiquiatra y el
psicólogo tratantes cuál es la modalidad más recomendable en ese momento de la
vida de cada paciente en particular.
INECO posee los recursos disponibles para tratar a los pacientes en forma
Individual y/o Grupal.
Trastorno por Estrés Postraumático
El trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) es un trastorno debilitante que a
menudo se presenta después de algún suceso aterrador por sus circunstancias
físicas o emocionales(trauma) , que hace que la persona que ha sobrevivido a
ese suceso tenga pensamientos y recuerdos persistentes y aterradores de esa
terrible experiencia. Puede ocurrir en personas que han vivido la amenaza, la
han presenciado o han imaginado que podría haberles pasado a ellas. El TEPT se
puede dar en todas las edades, siendo los niños una población muy vulnerable
para este trastorno.
Para poder diagnosticar la presencia del Estrés Postraumático es necesario
determinar la presencia de un Trauma. El 60 % al 90 % de la población está
expuesta a un trauma a lo largo de la vida. Sin embargo, la probabilidad de
sufrir Estrés Postraumático en el transcurso de la vida es de aproximadamente
del 8 %. Esto supone que no toda persona que sufre un trauma desarrolla un
cuadro psiquiátrico como el Estrés Postraumático y además, muchos se recuperan
sin ayuda profesional en los primeros meses después del trauma.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastorno Mentales Versión IV-TR
reconoce distintos traumas que pueden dar lugar a la aparición de
los síntomas. Entre estos están los secuestros, accidentes de tránsito,
violaciones o acoso sexual, el abuso sexual infantil, las guerras, la tortura,
los robos violentos (por ej. ser golpeado, etc.), la violencia familiar,
presenciar catástrofes y desastres naturales (por ej. incendios, inundaciones,
etc.), atentados terroristas, ser testigo de hechos violentos (por ej. muerte),
sufrir la pérdida inesperada de una persona muy cercana y ser diagnosticado con
una enfermedad grave. El riesgo de sufrir TEPT es mayor cuando la fuente de
amenaza es otra persona que actuó intencionalmente para hacer un daño (por ej.
secuestrador, violador, golpeador), y si la persona reacciona con un miedo u
horror intensos, o sentimientos de desamparo al enfrentar la
situación traumática. Los pacientes expresan este miedo diciendo "pensé que me
iban a matar", "pensé que iba a quedar paralítico para siempre", "pensé que le
iban a hacer algo terrible a mi hijo" o bien "nadie se acercó a ayudarme".
Los síntomas del Estrés Postraumático son muy diversos pero pueden dividirse en
3 grandes grupos:
Síntomas de re-experimentación del trauma: en un intento de procesar la
experiencia traumática, muchas personas sienten o actúan como si estuvieran
volviendo a vivir el trauma en el presente. Esto puede durar tanto unos
segundos como minutos y su contenido está relacionado, en general, con aquellos
momentos previos al momento de mayor peligro. Otra forma común de revivirlo es
por medio de pesadillas o sueños desagradables indirectamente relacionados con
el trauma. Estos síntomas pueden ser tan intensos que la persona se despierta
con palpitaciones y otros síntomas de ansiedad. En algunos casos estas
pesadillas son tan desagradables que la persona evita irse a dormir y comienza
a padecer insomnio.
Una de las quejas más comunes es la de "no poder sacarse de la cabeza lo que
pasó", a pesar de hacer esfuerzos constantes para intentar lograrlo. Estos
pensamientos desagradables pueden generar reacciones de ansiedad
(palpitaciones, sudoración), rabia, vergüenza y tristeza, que en algunos casos
llegan a ser muy intensas. Estos tres síntomas muchas veces son disparados por,
determinada hora del día, determinados olores o ruidos, el encuentro con
determinadas personas, el aniversario del trauma, etc. y pueden hacerle pensar
a la persona que está perdiendo el control, potenciando aun más su malestar.
Síntomas de activación: las personas que sufren de TEPT pueden tener
reacciones de sobresalto cuando alguien los toca por la espalda o les pasa
cerca sin querer. Por esta razón, a veces evitan lugares con mucha gente.
También experimentan un nerviosismo constante como si estuvieran siempre "en
guardia". Esto puede derivar en una constante inquietud e irritabilidad (por
ej. reacciones exageradas de ira). Otros síntomas comunes son las dificultades
para concentrarse y el insomnio.
Evitación: la persona con Estrés Postraumático hace esfuerzos por evitar
los pensamientos o sentimientos asociados con el trauma. También es frecuente
que evite aquellas situaciones, actividades, cosas o personas que le puedan
recordar lo sucedido. Por ejemplo: una persona que tuvo un accidente puede
evitar pasar por puentes similares a aquel en el que se accidentó.
En muchos casos, la persona tiene la sensación de estar distanciada
emocionalmente de su entorno, llegando a sufrir muchísimo por no poder tener
sentimientos de alegría o placer aún en presencia de aquellas personas que más
quiere. Por ejemplo, una persona que ha sido víctima de violación puede tener
dificultades para sentir alegría al abrazar a su marido. En algunos casos dicen
que "es como si no pudiera sentir nada por nadie".
Otras reacciones comunes después de un trauma:
Muchas personas dicen que después de haber pasado por una situación tan
traumática, sienten que "ya no son la misma/o de antes". La imagen de sí mismo
se vuelve muy negativa y se reprochan diciéndose cosas tales como "no reaccioné
a tiempo, no puedo confiar en mi, tendría que haberlo previsto". En otras
ocasiones, la persona puede sentir vergüenza porque reaccionó de una manera
distinta a la que pensó que iba a hacerlo antes del trauma. La continua
aparición de pesadillas o pensamientos negativos sobre el trauma hacen que
piense que se está volviendo loco o que está perdiendo el control, aumentando
la sensación de vulnerabilidad. Esta sensación de pérdida de control y de
locura puede aparecer también cuando la persona no puede sentir lo mismo que
sentía antes por personas que nunca le hicieron daño o bien cuando sienten que
todo lo que ven a su alrededor es como si no tuviera vida, como si viera una
foto.
También la visión que tiene del mundo sufre un cambio drástico, llegando a
sentir que no puede confiar en nadie, que en cualquier momento algo malo le va
a pasar. Los sentimientos de desconfianza son más frecuentes en personas que
sufrieron traumas provocados intencionalmente por otra persona (por ej.
secuestro, violación, asaltos violentos). En otros tipos de traumas como por
ejemplo, accidentes de tránsito, los sentimientos de desconfianza se limitan a
cuestiones relacionadas con el manejo (por ej. mirar varias veces por el
espejito mientras maneja o mirar repetidamente antes de cruzar la calle) y el
desplazamiento en transporte público. Estos cambios en la forma de pensar lo
conducen a evitar muchos lugares que antes del trauma consideraba como seguros
(por ejemplo, ir al supermercado, ir al cine, visitar amigos que viven lejos de
la casa, salir de noche, manejar en una ruta).
El sentimiento de haber cambiado para siempre alimenta el pesimismo, y la
pérdida de interés en aquellas cosas que antes le resultaban placenteras. El
estado emocional puede llegar a ser tan delicado que tal vez deje de importarle
sus planes para el futuro y sienta muchas ganas de llorar.
Por último, no es poco frecuente encontrar personas que reaccionen con mucha
rabia porque sienten que el contexto o la vida ha sido muy injusto con
ellos o porque se han sentido abandonados.
¿Cuándo aparecen los síntomas?
Los síntomas aparecen muy frecuentemente en los primeros momentos después del
trauma y pueden ser reacciones completamente normales. Cuando muchos de estos
síntomas tienen lugar dentro del primer mes después del trauma, la persona
recibe el diagnóstico de Trastorno por Estrés Agudo, en cambio, si
muchos de ellos siguen estando presentes después de un mes el diagnóstico pasa
a ser el de Trastorno por Estrés Postraumático.
En una minoría de casos los síntomas sólo aparecen después de varios meses y
hasta años después del trauma. En estos casos el Estrés Postraumático es
llamado Trastorno por Estrés Postraumático de inicio tardío, y suele
aparecer en personas que ya tenían algunos síntomas del cuadro.
Sin embargo, las personas que desarrollan Trastorno por Estrés Postraumático
tienen altas probabilidades de recuperarse parcial o totalmente. Después de
tres meses de haber sufrido el trauma, aproximadamente más de la mitad de las
personas se recuperan sin ayuda profesional, siendo dicha recuperación aún
mayor en casos de traumas en donde no hubo violencia interpersonal (por
ejemplo, desastres naturales, accidentes de tránsito). En la actualidad, se
considera que si una persona no se recupera luego de tres meses, la
probabilidad de salir del problema sin ayuda profesional especializada es baja.
En estos casos el Estrés Postraumático se ha vuelto crónico, y puede
durar muchos años.
Problemas asociados
- Depresión
- Duelo Complicado o Duelo Traumático
- Ataques de Pánico
- Alcoholismo y Abuso y Dependencia de Sustancias
- Trastornos Disociativos
- Trastornos del Sueño
- Trastorno Límite de la Personalidad
Tratamientos disponibles para el Estrés postraumático
Hoy en día se disponen de tratamientos eficaces para el Estrés
Postraumático y el Estrés Agudo. Estos tratamientos son la terapia
cognitivo-conductual y la medicación Estas dos modalidades de tratamiento son
consideradas por los especialistas como los tratamientos más eficaces para el
Trastorno por Estrés Postraumático en la actualidad.
Terapia Cognitivo-Conductual: la forma de tratamiento psicológico más
estudiado para el Estrés Postraumático es la Terapia Cognitivo-Conductual y ha
recibido extensa apoyatura empírica acerca de su eficacia. Esta modalidad de
tratamiento constituye el tratamiento de primera elección para pacientes con
Estrés Postraumático según distintos consensos de expertos en esta patología
(véase links sobre Guías y Consenso de Expertos). En la actualidad existen
Tratamientos Cognitivo-Conductuales especialmente desarrollados para las
personas con Estrés Postraumático. Sin embargo, de acuerdo a las
características del paciente y la presencia de posibles problemas asociados al
Estrés Postraumático, es necesario combinarla con un tratamiento farmacológico.
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se focaliza en las conductas evitativas y
en las creencias y pensamientos asociados a esta forma de comportarse, las
cuales mantienen la sensación de vivir en un estado de amenaza o peligro
permanente. Una de las estrategias principales de la TCC es la exposición, la
cual consiste en enseñarle al paciente a controlar sus recuerdos de modo que
pueda lograr que éstos no aparezcan involuntariamente y que no lo lastimen ni
le provoquen miedo, tristeza, angustia o rabia cada vez que aparezcan. Esta
estrategia se realiza hasta que llega un momento en que el paciente puede
recordar sin sentir miedo y descubre que recordar no es peligroso. La
exposición y las estrategias cognitivas también se usan para abordar las
conductas evitativas que aparecen después de un trauma. A través de la
confrontación gradual de situaciones que evita realizar pero que antes del
trauma consideraba como seguras, la persona puede adoptar una forma más
adaptativa de pensar acerca del contexto que lo rodea.
Algunas personas traumatizadas muchas veces se culpan injustamente o bien
sienten mucha rabia consigo mismas por haber pasado por esa situación
traumática. Por ejemplo, el padre que manejaba el coche se culpa por no haber
hecho la maniobra correcta para salvar a su hijo de un accidente mortal, o bien
una persona se culpa porque un amigo murió durante el asalto y piensa que no
hizo lo suficiente para evitarlo. Mediante la estrategia de confrontar los
recuerdos traumáticos en un contexto seguro y luego emplear estrategias
cognitivas para evaluar la precisión de esta forma de pensar, los pacientes
pueden procesar la experiencia traumática, liberarse de las pesadillas y de los
recuerdos sobre el trauma.
Medicación: al igual que el tratamiento cognitivo-conductual, la
estrategia farmacológica depende de muchos factores, entre los cuales están las
características del paciente y la presencia o ausencia de problemas
frecuentemente asociados al Estrés Postraumático. Las medicaciones
serotoninérgicas son las más frecuentemente empleadas para el tratamiento de
los síntomas postraumáticos. Su eficacia ha sido testeada en estudios
controlados. Sin embargo, la diversidad de síntomas del Estrés Postraumático y
la variedad de problemas severos que acompañan al cuadro de Estrés
Postraumático (ver problemas asociados) requieren muchas veces que la
estrategia farmacológica se amplíe a otros fármacos que tratan las patologías
asociadas al estrés Postraumático y que pueden interferir en el tratamiento
psicológico.
El tratamiento farmacológico muchas veces se emplea cuando la persona presenta
síntomas de ansiedad o de depresión muy intensos, cuando es posible que la
persona vuelva a sufrir un trauma o esté en situación de amenaza. Estos
tratamientos deben ser realizados siempre bajo la prescripción de un
psiquiatra.
¿Qué consecuencias puede tener el TEPT en el cerebro?
La información sensorial (vivencias) es procesada en el cerebro en un circuito
que incluye a la amígdala, el hipocampo, y otras regiones de la corteza
cerebral, regiones todas ellas implicadas en el procesamiento de las emociones.
La amígdala ocupa un rol central en otorgarle el significado emocional a las
vivencias y esto es algo muy individual en cada persona. Las investigaciones de
las últimas décadas han demostrado que un alto nivel de estrés puede dejar
cicatrices físicas en el cerebro y causar daños en las regiones cerebrales
relacionadas con el procesamiento emocional, en especial el hipocampo, región
ubicada en el lóbulo temporal del cerebro. Esta estructura cuando está sana es
capaz de generar mecanismos de " olvido " de los episodios traumáticos.
Varios trabajos científicos han demostrado que, el hipocampo reduce su tamaño
en las personas afectadas por Trastorno de Estrés Postraumático.
Cuando esto ocurre en los niños es capaz de alterar su capacidad para enfrentar
el estrés y aumentar su ansiedad. Las personas con TEPT tienen aumentado en la
sangre los niveles de la hormona del estrés, que es el cortisol. Estudios
realizados en animales demostraron que esta hormona destruye las células del
hipocampo . En el TEPT se dañan también los mecanismos regulatorios del
estrés, de manera tal que se genera un círculo vicioso en el que altos niveles
de cortisol, la hormona del estrés, causan más daños en el hipocampo, lo que a
su vez eleva la ansiedad.
Estos mecanismos podrían ser los responsables de que se produzca finalmente de
una reducción del volumen del hipocampo tal como es posible visualizar en
estudios de resonancia magnética cerebral en estos pacientes.
El daño hipocampal ha sido demostrado en niños y mujeres adultas abusados
física, emocional o sexualmente o en hombres que participaron de un guerras
,atentados o situaciones de violencia. Cuanto menor es la edad en que ocurren
las amenazas mayor es la vulnerabilidad al estrés. Igualmente hay personas con
mayor vulnerabilidad que al estrés y esto parece depender de una combinación de
factores genéticos y ambientales ( psicológicos, familiares, sociales).
También se sabe que el hecho de haber sufrido TEPT de niño aumenta el riesgo de
padecer depresión y trastornos de ansiedad durante la adultez.
¿Qué es el Duelo Complicado o Traumático?
El Duelo Complicado o Traumático es una patología que se asemeja a los síntomas
de la Depresión y del Estrés Postraumático y muchas veces se los confunde con
estas otras dos patologías. Sus síntomas, sin embargo, son diferentes y pueden
durar muchos años si no se tratan.
El duelo por la pérdida de una persona querida es una reacción normal, y
esperable en cualquier cultura. Se considera que el duelo es un estado de
transición que nos permite pasar del hecho de saber que alguien cercano está
vivo a aceptar que dicha persona ha fallecido. Debido a que es una reacción
universal y esperable para todo ser humano, muchas veces se pierde de vista que
los síntomas del Duelo pueden resultar excesivamente intensos y prolongados en el tiempo.
En sus inicios, se hablaba de Duelo Traumático, sin embargo el término Duelo
Complicado resulta más apropiado dado que el duelo por un ser querido (por
ejemplo, muerte esperada de un abuelo) no siempre es consecuencia de
situaciones violentas, o desastres naturales. En ese sentido, el Duelo
Complicado puede iniciarse tanto por situaciones traumáticas como por situaciones
no traumáticas. Ambos deben ser tratados cuando los síntomas se
vuelven crónicos.
Los síntomas del Duelo Complicado o Patológico son:
- Dificultades para aceptar la muerte del ser querido o la sensación de no
poder creer que haya fallecido.
- En el Duelo Complicado los sentimientos predominantes en general son de
soledad y de mucha tristeza. También la bronca, la vergüenza y la culpa pueden
ser intensas a pesar del paso de meses o incluso años. Estos sentimientos
comienzan a ser un obstáculo cuando la persona siente que si empieza a sentir
tristeza, bronca, etc. no va a poder controlarla. Por esa razón, empieza a
evitar todo aquello que le recuerde a la persona fallecida como por ej.
acomodar la ropa, fotos o bien incluso hablar sobre el/ella. En otros casos,
hay personas que se mantienen en silencio porque piensan que los demás podrían
sentirse muy incómodos y no comparten sus sentimientos de dolor.
- Tener recuerdos o imágenes intrusivas acerca de la persona, de las
circunstancias en que falleció, o bien sobre el cuerpo de la persona fallecida
que le impiden hacer sus cosas es otro de los síntomas frecuentes. A diferencia
de un Estrés Postraumático, resulta raro encontrar personas con Duelo
Complicado que tengan pesadillas sobre la persona fallecida. En realidad,
muchas veces tienen sueños placenteros o pensamientos positivos acerca del ser
querido. A veces se observa una tendencia a atesorar estos recuerdos positivos
hasta tal punto que la persona no puede continuar con su vida.
- Buscar o tener deseos intensos de encontrarse con la persona fallecida o
buscar los lugares en los que solían verse, o hacer las cosas que solían
compartir.
- Algunas personas evitan aquellas cosas que le puedan recordar al ser querido,
a la muerte, lo cual puede resultar muy difícil debido a que apenas se
despierta se encuentra con actividades diarias (por ej. caminar, desayunar, ver
televisión) que ya no comparte con esa persona, despertándole marcados
sentimientos de soledad. Con la pérdida de un ser querido la vida diaria cambia
inevitablemente.
- Sentirse aislado o distante respecto de sus familiares o amigos.
- Volverse más desconfiado luego de la muerte de una persona cercana.
- Por momentos sentir que ve o escucha a la persona que murió.
- Culparse por no haber hecho lo suficiente para impedir la muerte o no haberlo
ayudado o acompañado lo suficiente.
- Las personas en estado de duelo pueden tener creencias que contribuyan al
mantenimiento de las reacciones del Duelo Patológico. Entre esas creencias se
encuentran por ejemplo, la culpa por estar vivo y disfrutar de las cosas cuando
una persona muy cercana ha fallecido. Para otras personas mantener los
sentimientos de tristeza significa poder estar más cerca de la persona
fallecida y el dejar de hacerlo podría resultar en una pérdida definitiva del
vínculo. En otros casos, continuar con la vida de uno mismo puede disparar los
sentimientos de estar abandonando o traicionando a la persona querida
Aquello que lo diferencia claramente del Estrés Postraumático es el estrés por
encontrarse irremediablemente separado de la persona fallecida. La severidad
del duelo está en directa relación con el vínculo que la persona tenía con la
persona fallecida.
No todos los familiares reaccionan del mismo modo a la pérdida de un ser
querido, por eso es frecuente que el entorno familiar y social piense que la
persona que sufre mucho, lo hace para "llamar la atención". Sin embargo, es
importante que la familia y los amigos puedan comprender que esa persona
necesita mucho del apoyo y cariño de los demás, en lugar de recibir críticas
por no poder salir adelante.
TRATAMIENTO DEL DUELO COMPLICADO EN LA SUBUNIDAD DE ESTRÉS POSTRAUMATICO
En la actualidad, se está comenzando a investigar la eficacia de tratamientos
para el Duelo Complicado . El tratamiento psicológico más estudiado en la
actualidad es el desarrollado por el grupo de Dr. Katherine Shear de la
Universidad de Columbia. En un reciente estudio controlado, este tratamiento ha
mostrado ser más eficaz que otras terapias psicológicas y consiste en
estrategias cognitivo-conductuales como la exposición, la reestructuración
cognitiva y algunas estrategias provenientes de la Terapia Interpersonal para
la depresión.
El tratamiento consiste por un lado, en el establecimiento de metas personales
relacionadas con proyectos o vínculos que se interrumpieron con el
fallecimiento de la persona. Por otro lado, el relato de la historia del
momento en que pierde al ser permite disminuir los recuerdos negativos y los
sentimientos de culpa frecuentemente asociados a este cuadro. Por último, a
medida que avanza el tratamiento se realizan en forma gradual una serie de
actividades que antes de la muerte del ser querido no provocaban tristeza pero
ahora son motivo de mucha angustia, como por ejemplo escuchar determinada
canción, ver fotos de la persona o visitar amigos que él tenía y lo recuerdan
con cariño. Este tratamiento tienen por objetivo disminuir los sentimientos de
tristeza, soledad y culpa asociados a la pérdida.
¿Cómo solicitar un turno?
Para solicitar turno puede comunicarse:
- Telefónicamente: [5411] 4807-4748
- Email: info@neurologiacognitiva.org
- Personalmente: Castex 3293. CP C1425CDC. Ciudad de Buenos Aires.
Argentina.
